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宫颈癌三阶梯筛查流程与意义详解

• 合肥长庚医院　　时间：2025/8/29 编辑:合肥长庚医院
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宫颈癌三阶梯筛查是目前国际公认的宫颈癌早期发现体系，通过 “初筛 - 诊断 - 确诊” 的渐进式流程，实现 “从无症状人群中识别高危个体，从高危个体中明确病变，从病变中排除恶性” 的精准筛查目标。该流程基于 HPV 感染与宫颈癌的关联逻辑（高危型 HPV 持续感染→癌前病变→宫颈癌），能 提高早期病变检出率，将宫颈癌扼杀在癌前阶段（CINⅡ-Ⅲ 级治疗率近 100%）。以下从三阶梯筛查的具体流程、操作要点、适用人群及临床意义四方面展开详细解析。
一、宫颈癌三阶梯筛查的整体框架：从 “初筛” 到 “确诊” 的递进逻辑
宫颈癌三阶梯筛查并非单一检查，而是由 “第一阶梯：初筛（HPV 检测 + TCT 检查）、第二阶梯：诊断（阴道镜检查）、第三阶梯：确诊（病理活检）” 组成的系统化流程，各阶梯环环相扣，前一阶梯为后一阶梯提供筛选依据，后一阶梯验证前一阶梯的异常结果，最终通过病理活检明确诊断，避免漏诊与误诊。
简单来说，三阶梯筛查的核心逻辑是：先通过 初筛筛选出 “可能存在风险的人群”，再通过微创诊断聚焦 “可疑病变区域”，最后通过病理确诊明确 “是否存在癌前病变或宫颈癌”，既减少不必要的有创检查（如避免所有女性都做阴道镜），又高危人群不被遗漏，兼顾 “ 性” 与 “经济性”。
二、第一阶梯：初筛 ——  筛查，筛选高危人群
初筛是三阶梯筛查的基础，通过 HPV 检测（人乳头瘤病毒检测）与 TCT 检查（液基薄层细胞学检查）的联合或单独应用，从普通人群中筛选出 HPV 持续感染或宫颈细胞异常的高危个体，是覆盖范围最广、最便捷的筛查环节。
（一）初筛方法：HPV 检测与 TCT 检查的选择与组合

目前临床推荐的初筛方案主要有 “HPV 检测单独筛查”“TCT 检查单独筛查”“HPV+TCT 联合筛查” 三种，不同方案的适用场景与 性存在差异：

（二）初筛操作要点：标本质量，减少误差

无论选择哪种初筛方案，标本采集的规范性直接影响检测结果 性，需注意以下要点：
1. 筛查时间选择：避开月经期（月经干净后 3-7 天 ）；检查前 48 小时避免性生活、阴道冲洗、阴道用药（如栓剂、凝胶），防止宫颈细胞被破坏或污染；
1. 标本采集方法：医生用特制的宫颈刷（如 cytobrush 刷）插入宫颈管内 1-2cm，顺时针旋转 5-10 圈，采集宫颈管内及宫颈外口的脱落细胞（覆盖柱状上皮与鳞状上皮交界处，此处是 HPV 感染与病变的高发区域）；
1. 结果判读标准：
• HPV 检测：结果分为 “高危型阳性”（需明确具体亚型，如 16 型阳性、18 型阳性）、“高危型阴性”；若为 16/18 型阳性，无论 TCT 结果如何，均需直接进入第二阶梯（阴道镜检查）；
• TCT 检查：结果分为 “未见上皮内病变或恶性细胞（NILM）”“非典型鳞状细胞（ASC-US/ASC-H）”“低度鳞状上皮内病变（LSIL）”“高度鳞状上皮内病变（HSIL）”“鳞状细胞癌 / 腺癌”，其中 ASC-H、HSIL 需直接进入第二阶梯。
（三）初筛结果处理：明确是否需要进入下一阶梯
初筛后需根据结果判断是否转诊至第二阶梯（阴道镜检查），具体处理原则如下：
• 联合筛查结果正常（HPV 阴性 + TCT 正常）：3-5 年后复查（联合筛查可延长至 5 年，单独 TCT 筛查需每 3 年复查）；
• HPV 阳性（非 16/18 型）+TCT 正常：6-12 个月后再次复查 HPV+TCT，若 HPV 仍阳性或 TCT 出现异常，转诊阴道镜；
• HPV 阴性 + TCT 异常（ASC-US/LSIL）：6-12 个月后复查 TCT，若仍异常，转诊阴道镜；
• HPV 阳性（任何高危型）+TCT 异常（ASC-US 及以上）：直接转诊阴道镜；
• HPV16/18 型阳性（无论 TCT 结果）：直接转诊阴道镜（因 16/18 型致病性强，即使细胞尚未异常，也需进一步排查）。
三、第二阶梯：诊断 —— 阴道镜检查，聚焦可疑病变
阴道镜检查是连接 “初筛异常” 与 “病理确诊” 的关键环节，通过放大镜头观察宫颈表面形态，在 “可疑病变区域” 精准定位，为第三阶梯的病理活检提供依据，避免盲目活检导致的漏诊或过度取材。
（一）阴道镜检查的核心作用：可视化评估宫颈病变
阴道镜检查并非直接诊断疾病，而是通过以下方式 “发现可疑区域”：
1. 放大观察：通过 10-40 倍的光学放大，清晰显示宫颈表面的上皮形态、血管分布（正常宫颈血管呈规律的网状，病变区域血管呈点状、镶嵌状或不规则状）；
1. 化学染色：在宫颈表面涂抹 3% 醋酸溶液（醋酸试验），病变区域（如 CIN）因上皮增厚、细胞核密度增加，会出现 “白色上皮”（与周围正常上皮形成明显对比）；再涂抹复方碘溶液（碘试验），病变区域因糖原缺乏，会呈现 “不着色区”，进一步明确病变范围；
1. 定位活检：在阴道镜下标记 “白色上皮区”“碘不着色区” 等可疑区域，指导后续病理活检（仅在可疑区域取材，而非盲目取材），提高活检的阳性率（ 性）。
（二）阴道镜检查的适用人群与操作流程
1. 适用人群：
• 初筛异常者：如 HPV16/18 型阳性、HPV 其他高危型阳性且 TCT 异常（ASC-US 及以上）、TCT HSIL/ASC-H（无论 HPV 结果）；
• 临床症状可疑者：如接触性出血、阴道分泌物异常（脓性 / 血性伴恶臭）、妇科检查发现宫颈表面菜花样 / 溃疡状改变；
• 既往病变随访者：如宫颈锥切术后复查、CIN 治疗后随访，观察病变是否复发。
1. 操作流程：
• 术前准备：与初筛要求一致，避开月经期，检查前 48 小时避免性生活、阴道冲洗；患者取膀胱截石位（类似妇科检查姿势），医生对外阴、阴道、宫颈进行常规消毒；
• 镜下观察：放置阴道窥器暴露宫颈，调整阴道镜焦距，先观察宫颈表面原始形态，再进行醋酸试验（涂抹 3% 醋酸后等待 1-2 分钟），观察白色上皮出现的部位与范围，最后进行碘试验，标记碘不着色区；
• 活检取样：用特制的活检钳在可疑区域取 2-4 块组织（每块直径约 2-3mm），放入装有福尔马林的标本瓶中，标注取样部位（如宫颈 1 点、5 点、9 点处），送病理科检查；
• 术后处理：活检后宫颈表面会有少量出血，医生会用纱布压迫止血（24 小时后自行取出），术后 1-2 周内避免性生活、盆浴，防止感染。
（三）阴道镜检查的结果判读：指导病理活检方向
阴道镜检查结果通常分为 “正常或炎症”“低级别病变（LSIL/CINⅠ）”“高级别病变（HSIL/CINⅡ-Ⅲ）”“可疑癌” 四类，主要基于 “醋酸试验、碘试验、血管形态” 综合判断：
• 正常或炎症：醋酸试验无白色上皮，碘试验均匀着色，血管呈规律网状，无需活检或仅取 1 块组织排除病变；
• 低级别病变：醋酸试验出现薄的白色上皮，碘试验局部不着色，血管形态基本正常，需在白色上皮区取 1-2 块组织活检；
• 高级别病变：醋酸试验出现厚的白色上皮，边界清晰，碘试验明显不着色，伴随点状血管 / 镶嵌血管，需在病变中心及边缘取 2-3 块组织活检；
• 可疑癌：醋酸试验出现厚的白色上皮，伴随不规则血管（如螺旋状血管、异常分支血管），宫颈表面呈菜花样 / 溃疡状，需多部位（至少 3 块）活检，必要时取宫颈管搔刮物（评估宫颈管内是否存在病变）。
四、第三阶梯：确诊 —— 病理活检，明确病变性质
病理活检是诊断宫颈癌前病变与宫颈癌的 “金标准”，通过显微镜观察宫颈组织的细胞形态，明确是否存在异型性、是否突破基底膜（区分癌前病变与宫颈癌），是三阶梯筛查的最终环节，也是制定治疗方案的依据。
（一）病理活检的核心价值：从 “细胞层面” 明确诊断
阴道镜检查仅能从 “形态学” 初步判断病变，而病理活检能从 “细胞与组织学” 层面明确诊断，具体价值包括：
1. 区分良性与恶性：明确宫颈组织是 “慢性炎症”“癌前病变（CIN）” 还是 “宫颈癌”，避免将炎症误判为病变，或遗漏早期宫颈癌；
1. 明确病变级别：若为癌前病变，需区分 CINⅠ（低级别）、CINⅡ（中级别）、CINⅢ（高级别），不同级别对应的治疗策略不同（如 CINⅠ 可观察，CINⅡ-Ⅲ 需治疗）；
1. 确定癌症类型与分期：若为宫颈癌，需明确是 “鳞状细胞癌”（占 80%-85%）还是 “腺癌”（占 15%-20%），并通过病理判断肿瘤是否突破基底膜、侵犯深度（如 ⅠA1 期、ⅠA2 期），为后续手术或放化疗提供依据。
（二）病理活检的标本类型与结果判读
1. 常见标本类型：
• 宫颈活检组织：从阴道镜下可疑区域获取的小块组织（2-4 块），适用于初筛异常、阴道镜提示病变的患者；
• 宫颈管搔刮物（ECC）：用小刮匙搔刮宫颈管内组织，适用于阴道镜下宫颈管内可见病变、或 TCT 提示腺细胞异常（AGC）的患者，排除宫颈管内隐匿性病变；
• 宫颈锥切标本：通过 LEEP 刀（高频电波刀）或冷刀锥切术切除的部分宫颈组织（呈锥形），适用于阴道镜活检提示 CINⅡ-Ⅲ 级、或活检与临床症状不符（如活检为 CINⅠ 但 TCT 为 HSIL）的患者，既能明确诊断，又能治疗病变。
1. 病理结果判读标准（核心分类）：
• 良性病变：如 “宫颈慢性炎症伴鳞状上皮增生”“宫颈息肉”“宫颈纳氏囊肿”，无细胞异型性，无需特殊治疗，定期随访即可；
• 低级别鳞状上皮内病变（LSIL/CINⅠ 级）：宫颈上皮细胞出现轻度异型性，局限于上皮层下 1/3，90% 可自行逆转，需每 6 个月复查 HPV+TCT，观察病变是否进展；
• 高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CINⅡ-Ⅲ 级）：宫颈上皮细胞出现中度至重度异型性，累及上皮层下 2/3 至全层，属于癌前病变，50% 以上会在 5 年内进展为宫颈癌，需立即治疗（如 LEEP 刀锥切术）；
• 宫颈癌：
• 鳞状细胞癌：可见癌细胞（细胞大小不一、核染色深、核分裂象增多），突破上皮基底膜，侵犯宫颈间质；
• 腺癌：癌细胞来源于宫颈管腺体，呈腺管状排列，侵犯宫颈间质，需通过免疫组化（如 CK7、P16）进一步确诊。
（三）病理结果的临床处理原则
根据病理结果，医生会制定不同的处理策略，核心是 “良性随访、病变治疗、癌症规范诊疗”：
• 良性病变：每年进行 1 次 HPV+TCT 筛查，若合并慢性炎症，可局部使用保妇康栓等药物缓解症状；
• CINⅠ 级：每 6 个月复查 HPV+TCT，持续 2 年，若病变持续或进展为 CINⅡ 级，需治疗；若 2 年内病变逆转，恢复常规筛查；
• CINⅡ-Ⅲ 级：可选 LEEP 刀锥切术，切除病变组织，术后每 3 个月复查 HPV+TCT，持续 2 年，若结果正常，延长至每 6 个月复查，5 年后恢复常规筛查；
• 宫颈癌：根据分期制定方案，ⅠA1 期可行宫颈锥切术（保留生育功能）或子宫切除术；ⅠA2 期至 ⅡA 期可选根治性子宫切除术 + 盆腔淋巴结清扫术；ⅡB 期及以上可选同步放化疗，术后定期随访（每 3 个月复查 1 次，持续 2 年）。
五、宫颈癌三阶梯筛查的临床意义：从 “预防” 到 “ 预后” 的多重价值
宫颈癌三阶梯筛查并非简单的 “检查组合”，而是通过系统化流程实现多重临床价值，是降低宫颈癌发病率与死亡率的关键手段：
（一）实现 “癌前病变早发现”，阻断癌变进程
宫颈癌的发生需经历 “HPV 持续感染→CINⅠ→CINⅡ→CINⅢ→宫颈癌” 的漫长过程（5-15 年），三阶梯筛查能在 “癌前病变阶段（CINⅡ-Ⅲ 级）” 发现病变 —— 此时病变局限于宫颈上皮层内，未突破基底膜，通过 LEEP 刀等治疗可 100% 清除病变，完全阻断向宫颈癌的进展，避免发展为癌症后需切除子宫、放化疗的严重后果。
临床数据显示，规范开展三阶梯筛查的地区，宫颈癌前病变检出率提高 3-5 倍，宫颈癌发病率下降 40%-60%，充分体现 “预防胜于治疗” 的价值。
（二）提高早期宫颈癌检出率， 预后
即使病变已进展为宫颈癌，三阶梯筛查也能在早期（Ⅰ 期）发现 ——Ⅰ 期宫颈癌无明显症状，但通过初筛（HPV+TCT）异常→阴道镜→病理活检，可明确诊断。早期宫颈癌（Ⅰ 期）5 年生存率达 90% 以上，通过手术治疗可治疗；而中晚期宫颈癌（ⅡB 期及以上）5 年生存率仅 30%-60%，且需接受放化疗，生活质量显著下降。
三阶梯筛查通过 “早发现、早诊断”，将宫颈癌的治疗窗口前移，大幅 患者预后，减少晚期癌症的发生。
（三）避免过度医疗与漏诊，平衡 “ 性” 与 “经济性”
三阶梯筛查的递进式流程，能 避免两种极端：
• 避免过度医疗：仅对初筛异常者进行阴道镜与活检，而非所有女性都接受有创检查（如阴道镜活检费用较高、有出血感染风险），降低医疗资源浪费与患者负担；
• 避免漏诊：通过 “HPV 检测找病因、TCT 找结果、阴道镜定位、病理确诊” 的多重验证，漏诊率降至 5% 以下，远低于单一检查（如单独 TCT 漏诊率约 20%），高危人群不被遗漏。