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功能失调性子宫出血如何诊断与治疗

• 合肥长庚医院　　时间：2025/9/17 编辑:合肥长庚医院
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功能失调性子宫出血（简称 “功血”）是女性生殖内分泌紊乱引发的常见妇科病症，核心特征为无器质性病变（如肌瘤、息肉、炎症）的子宫异常出血，多见于青春期、围绝经期女性，育龄期女性也可能因压力、内分泌波动诱发。由于其症状易与其他阴道出血疾病混淆，精准诊断与科学治疗对避免贫血、不孕等并发症至关重要。以下从定义分类、诊断流程、治疗方案三方面展开详细解析。
一、基础认知：功血的定义与核心类型
功血的本质是下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴（HPO 轴）功能紊乱，导致激素分泌失衡，进而引发子宫内膜异常增生、脱落，表现为月经周期紊乱、出血量异常（过多或淋漓不尽）。根据卵巢功能状态，可分为 “无排卵型功血” 和 “排卵型功血” 两类，二者在发病人群、症状特点上差异显著：
1. 无排卵型功血：最常见类型，占功血的 70%-80%
• 高发人群：青春期女性（HPO 轴尚未发育成熟，排卵不规律）、围绝经期女性（卵巢功能衰退，卵泡储备减少，排卵频率下降）；育龄期女性若长期压力大、过度节食、肥胖或患多囊卵巢综合征，也可能出现无排卵。
• 核心机制：卵巢不排卵，导致孕激素缺乏，子宫内膜仅受雌激素持续刺激而不断增生，缺乏孕激素的 “转化与稳定” 作用，最终因内膜过度增生而突破性出血（如长时间闭经后突然大量出血），或因内膜不规则脱落而淋漓不尽。
• 典型症状：月经周期极不规律（如周期延长至 35 天以上，或缩短至 21 天以下，甚至闭经数月）；出血量波动大（可从点滴出血到大量出血，伴随血块）；出血持续时间长（超过 7 天，甚至 10-15 天），易引发贫血（如头晕、乏力、面色苍白）。
2. 排卵型功血：多发生于育龄期女性
• 高发人群：20-40 岁有排卵的女性，常与 “黄体功能异常” 相关。
• 核心机制：卵巢虽能排卵，但排卵后形成的黄体功能异常（如黄体功能不足、黄体萎缩不全），导致孕激素分泌异常，影响子宫内膜的正常脱落与修复。
• 黄体功能不足：黄体期缩短（正常 12-14 天，缩短至 10 天以内），孕激素分泌不足，子宫内膜提前脱落，表现为 “月经周期缩短”（如 20 天左右来潮）、“经前点滴出血”（来潮前 3-5 天少量出血）。
• 黄体萎缩不全：黄体退化缓慢，孕激素持续分泌，子宫内膜脱落延迟，表现为 “经期延长”（月经持续 7 天以上，甚至 10 天）、“经后淋漓不尽”（月经结束后仍有少量褐色出血）。
• 典型症状：月经周期相对规律，但存在 “周期缩短”“经期延长”“经前 / 经后出血” 等问题，出血量通常中等，贫血风险低于无排卵型功血，但长期反复出血仍可能影响受孕（如黄体功能不足可能导致胚胎着床困难）。
二、精准诊断：功血的诊断流程与关键检查
功血的诊断核心是 “排除器质性病变 + 确认内分泌紊乱”，需通过 “病史采集 - 体格检查 - 辅助检查” 三步流程，逐步排除肌瘤、息肉、宫颈病变、癌症等病理性因素，最终明确功血类型与病因：
1. 第一步：详细病史采集，初步判断方向
医生会重点询问以下信息，为诊断提供基础依据：
• 出血相关信息：记录近 6 个月的月经周期（天数）、出血持续时间、出血量（如每天更换卫生巾数量、是否有血块）、出血模式（如是否规律、是否有经前 / 经后出血）；若为围绝经期女性，需询问是否有潮热、盗汗等卵巢衰退症状。
• 既往病史：是否有贫血（如既往血常规提示血红蛋白降低）、内分泌疾病（如多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常）、凝血功能障碍（如血小板减少）；是否长期服用激素类药物（如避孕药、雌激素类药物）或抗凝药。
• 生活习惯：是否有过度节食、肥胖、长期熬夜、高强度运动等可能影响内分泌的因素；是否有性生活，排除妊娠相关出血（如宫外孕、流产，这是育龄期女性异常出血的重要排查项）。
2. 第二步：体格检查，排除局部病变
• 妇科检查：通过阴道窥器观察阴道、宫颈是否有炎症、息肉、溃疡（排除宫颈出血）；通过双合诊触摸子宫大小、质地（排除肌瘤、子宫腺肌症）、附件区是否有包块（排除卵巢囊肿），若子宫增大、质地硬，需警惕器质性病变。
• 全身检查：检查面色、结膜、甲床是否苍白（判断贫血程度）；测量体重、BMI（肥胖或消瘦均可能影响内分泌）；检查乳房是否有溢乳（排除高泌乳素血症，也可能导致月经紊乱）。
3. 第三步：辅助检查，明确诊断与分型
需通过以下检查，排除器质性病变并确认内分泌异常，是功血诊断的 “关键环节”：
（1）排除妊娠与器质性病变的检查
• 尿 HCG / 血 HCG 检测：育龄期女性必做，排除宫外孕、流产、葡萄胎等妊娠相关出血（此类出血易被误认为功血，若漏诊可能危及生命）。
• 妇科超声检查（经阴道或经腹部）：最常用的影像学检查，可观察子宫内膜厚度（无排卵型功血患者内膜通常增厚且回声不均）、是否有内膜息肉、肌瘤、卵巢囊肿等；若内膜厚度超过 12mm（育龄期）或 8mm（围绝经期），需警惕内膜过度增生，可能需进一步做 “诊断性刮宫”。
• 宫颈筛查（HPV+TCT）：若出血伴随 “接触性出血” 或白带异常，需排查宫颈病变（如宫颈炎、宫颈癌前病变），避免将宫颈出血误认为功血。
• 血常规 + 凝血功能检查：判断是否因出血导致贫血（血红蛋白＜110g/L 为轻度贫血，＜90g/L 为中度贫血），排除凝血功能障碍（如血小板减少、凝血因子缺乏，此类疾病也可能引发异常出血，需与功血鉴别）。
（2）评估内分泌状态，明确功血类型的检查
• 性激素六项检测：在月经周期的特定时间抽血（无排卵型功血患者可随时检测，排卵型功血患者需在黄体期检测），包括雌激素（E2）、孕激素（P）、促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）。
• 无排卵型功血：孕激素（P）水平极低（＜3ng/ml），雌激素（E2）水平正常或轻度升高，LH/FSH 比值可能升高（提示多囊卵巢倾向）；围绝经期患者 FSH 水平升高（＞25IU/L），提示卵巢功能衰退。
• 排卵型功血（黄体功能不足）：黄体期孕激素（P）水平低于正常（＜10ng/ml），LH 峰值后移或强度不足。
• 甲状腺功能检查（TSH、FT3、FT4）：甲状腺功能异常（甲亢或甲减）会影响 HPO 轴功能，导致月经紊乱甚至功血，需常规排查；甲减患者常伴随月经量增多、经期延长，甲亢患者可能伴随月经减少或闭经。
• 诊断性刮宫（诊刮）：适用于以下情况：①围绝经期女性（排除内膜癌风险）；②超声提示内膜增厚或回声不均；③药物治疗无效、出血量大且贫血严重。通过刮取子宫内膜组织做病理检查，可明确内膜是否存在 “单纯性增生”“复杂性增生”“不典型增生”（癌前病变）或 “内膜癌”，同时兼具 “止血” 作用（刮除增厚内膜后出血可快速停止）。
• 基础体温测定（BBT）：简单易行的自我监测方法，通过连续测量晨起舌下体温，判断是否排卵：
• 无排卵型功血：BBT 呈 “单相型”（体温持续在 36.5℃左右，无排卵后因孕激素升高导致的 “双相体温”）。
• 排卵型功血：BBT 呈 “双相型”，但黄体功能不足者 “高温相缩短”（＜12 天），黄体萎缩不全者 “高温相下降缓慢”（体温下降后仍有出血）。
三、科学治疗：功血的治疗原则与方案
功血的治疗需遵循 “先止血、再调整周期、预防复发” 的原则，同时结合患者年龄、出血严重程度、是否有生育需求等因素，选择 “药物治疗” 或 “手术治疗”，避免盲目止血导致内分泌进一步紊乱。
1. 紧急处理：大量出血时的 “止血优先”
若患者出血量大（如 1 小时湿透 1 片卫生巾，伴随血块）、出现头晕、心慌、乏力等中度以上贫血症状，需先紧急止血，纠正贫血，再后续调整周期：
（1）药物止血：可选方案，适用于大多数患者
• 雌激素止血：适用于无排卵型功血、血红蛋白＜80g/L 的严重贫血患者（青春期、育龄期为主）。
• 机制：大剂量雌激素可快速促进子宫内膜修复，减少出血；待出血停止后，逐渐减量至维持剂量，再联合孕激素转化内膜，避免内膜再次过度增生。
• 常用药物：戊酸雌二醇（补佳乐），初始剂量 4-6mg / 天，分 2-3 次口服，出血停止后每 3 天减量 1/3，直至维持剂量 1mg / 天，维持 21 天，最后 10 天加用孕激素（如地屈孕酮 10mg / 天），停药后等待撤退性出血（类似月经）。
• 孕激素止血：适用于无排卵型功血、血红蛋白＞80g/L 的患者，或排卵型功血（黄体功能异常）。
• 机制：孕激素可将增生期子宫内膜转化为分泌期，促进内膜同步脱落，达到 “药物性刮宫” 的止血效果（出血停止后，停药 3-7 天会出现撤退性出血，需告知患者避免恐慌）。
• 常用药物：地屈孕酮（10mg / 次，2 次 / 天，口服 10-14 天）、醋酸甲羟孕酮（MPA，10mg / 天，口服 10-14 天）；若出血量大，可短期使用 孕激素（如炔诺酮 5mg / 次，3 次 / 天，出血停止后逐渐减量）。
• 复方短效口服避孕药（COCs）：适用于无排卵型功血的育龄期女性（无避孕药禁忌证），或排卵型功血需快速止血并调整周期者。
• 机制：含雌激素和孕激素，可直接抑制排卵，稳定子宫内膜，快速止血且调整周期。
• 常用药物：屈螺酮炔雌醇片（优思明）、去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆），出血期每天 1-2 片，出血停止后维持 21 天，停药 7 天再开始下一周期，连续使用 3-6 个周期。
• 止血药物辅助：若出血较多，可联合使用氨甲环酸（1g / 次，3 次 / 天，口服 3-5 天），减少出血量，但不可单独使用（无法解决内膜增生问题，治标不治本）。
（2）手术止血：适用于药物止血无效或有内膜癌风险者
• 诊断性刮宫（诊刮）：兼具 “诊断” 和 “止血” 作用，适用于围绝经期女性、药物治疗无效的严重出血患者；刮除增厚的子宫内膜后，出血可快速停止，同时病理检查排除内膜癌。
• 宫腔镜下内膜切除术：适用于无生育需求、药物治疗无效的顽固性功血患者（如围绝经期女性），通过宫腔镜切除部分或全部子宫内膜，减少出血；但术后可能影响生育，需严格评估。
2. 后续治疗：调整周期，预防复发
止血后需通过 “周期调控” 恢复正常月经模式，避免再次出现异常出血，同时根据患者年龄和生育需求选择方案：
（1）无排卵型功血的周期调整
• 青春期女性：目标是 “建立规律周期，促进 HPO 轴成熟”，可选 “雌孕激素序贯疗法”。
• 方案：月经第 5 天开始口服雌激素（戊酸雌二醇 1mg / 天），连续 21 天，最后 10 天加用孕激素（地屈孕酮 10mg / 天），停药后撤退性出血，连续治疗 3-6 个周期，多数患者可恢复自主排卵。
• 围绝经期女性：目标是 “控制出血，预防内膜增生与癌前病变”，可选 “孕激素后半周期疗法” 或 “复方短效避孕药（需评估血栓风险）”。
• 方案 1（孕激素后半周期）：月经第 11-14 天开始口服孕激素（地屈孕酮 10mg / 天），连续 10-14 天，停药后出血，每周期重复，连续使用 6-12 个月，定期复查内膜厚度。
• 方案 2（复方短效避孕药）：适用于 40 岁以下、无血栓风险（如无高血压、糖尿病、吸烟史）的围绝经期女性，连续服用 3-6 个周期，既能调整周期，又能缓解潮热等更年期症状。
• 育龄期无生育需求女性：可选择 “复方短效避孕药”（ 、方便，同时避孕），或 “孕激素后半周期疗法”；若有生育需求，止血后需监测排卵，必要时使用促排卵药物（如克罗米芬）帮助受孕。
（2）排卵型功血的周期调整
• 黄体功能不足：目标是 “补充孕激素，延长黄体期”。
• 方案：月经第 14-15 天开始口服孕激素（地屈孕酮 10mg / 天），连续 10-12 天，停药后出血，连续治疗 3-6 个周期；若有生育需求，可在排卵后开始用药，不影响胚胎着床。
• 黄体萎缩不全：目标是 “促进黄体及时退化，同步内膜脱落”。
• 方案：月经第 5-7 天开始口服短效避孕药（如优思明），连续 21 天，通过抑制排卵减少黄体形成，调整内膜脱落节奏；或使用孕激素后半周期疗法，帮助内膜同步转化与脱落。
3. 辅助治疗：纠正贫血与生活方式调整
• 纠正贫血：若患者存在贫血，需同时补充铁剂（如琥珀酸亚铁 0.2g / 次，3 次 / 天，口服），搭配维生素 C（促进铁吸收），直至血红蛋白恢复正常（＞110g/L）；严重贫血（血红蛋白＜60g/L）需输血治疗。
• 生活方式调整：避免过度节食、熬夜、高强度运动，保持规律作息；肥胖患者需控制体重（BMI 维持在 18.5-23.9），减少多囊卵巢综合征等内分泌疾病风险；青春期女性需避免精神压力过大，必要时进行心理疏导。
4. 手术治疗：适用于药物治疗无效的特殊情况
• 子宫内膜切除术：适用于无生育需求、药物治疗无效的顽固性功血患者（如长期出血导致贫血，且避免长期用药），通过宫腔镜切除内膜组织，减少出血甚至闭经，术后需定期复查内膜情况。
• 子宫切除术：作为 “最后选择”，仅适用于以下情况：①内膜病理提示 “不典型增生”（癌前病变）且无生育需求；②药物、内膜切除术均无效，出血严重影响生活质量，且患者无生育需求。
四、关键提醒：避免误区，及时规范治疗
功血虽为 “功能性” 疾病（无器质性病变），但长期忽视可能导致严重贫血、子宫内膜增生（甚至癌前病变）、不孕等并发症，需避免以下误区：
1. 误区 1：认为 “出血会自行停止”，拖延就医：无排卵型功血若长期不治疗，可能出现 “闭经后大量出血”，引发重度贫血，甚至休克，需及时就医。
1. 误区 2：自行服用 “止血药”（如云南白药）：止血药仅能暂时减少出血量，无法解决内分泌紊乱的根本问题，反而可能掩盖病情，延误治疗。
1. 误区 3：围绝经期女性忽视 “异常出血”：围绝经期是内膜癌的高发期，异常出血需首先排除内膜癌，不可直接诊断为功血，需通过诊刮或病理检查确认。
总之，功血的诊断核心是 “排除器质性病变 + 明确内分泌类型”，治疗需结合年龄、生育需求 “个体化制定”，遵循 “止血 - 调周期 - 防复发” 的流程。女性若出现月经周期紊乱、出血量异常，需及时就医，通过规范检查与治疗，多数可恢复正常月经模式，避免并发症风险。