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功能失调性子宫出血的诊断与治疗

• 合肥长庚医院　　时间：2025/9/13 编辑:合肥长庚医院
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功能失调性子宫出血（简称 “功血”）是妇科常见内分泌紊乱疾病，特指非器质性病变（如无子宫肌瘤、卵巢囊肿等）引发的子宫异常出血，核心机制为下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴（HPO 轴）功能紊乱导致排卵异常，好发于青春期、育龄期及围绝经期女性。其临床表现以月经周期紊乱、经量异常（过多或过少）、经期延长或不规则出血为主，严重时可能引发贫血、生殖健康风险，需通过规范诊断与分层治疗 预后。
一、功血的诊断：排除器质性病变是核心
功血的诊断需遵循 “先排除、后确诊” 原则，通过病史采集、体格检查及辅助检查，排除器质性疾病（如子宫病变、全身性疾病）后，结合排卵状态（有排卵型 / 无排卵型）明确分型，为治疗提供依据。
（一）病史采集：精准定位出血特征与诱因
1. 出血相关信息：详细记录出血模式（如周期是否规律、经期持续天数、经量多少 —— 可通过 “卫生巾使用量” 判断，如 1 小时湿透 1 片需警惕经量过多）、是否伴随经间期出血、点滴出血或突发大量出血，以及出血持续时间（超过 6 个月多为慢性功血，突发且严重为急性功血）。
1. 既往史与生活方式：询问是否有内分泌疾病（如甲状腺疾病）、凝血功能异常史；近期是否有过度节食、熬夜、精神压力骤增（如考试、工作变动）、剧烈运动等情况 —— 这些因素可能诱发 HPO 轴功能紊乱，尤其需关注青春期女孩和育龄期女性。
1. 用药史：排查是否长期服用激素类药物（如避孕药）、抗凝药（如阿司匹林），或近期调整过用药剂量，此类药物可能干扰体内激素平衡，导致异常出血。
（二）辅助检查：分层排查，明确分型
1. 基础检查：排除器质性病变
• 妇科超声：可选检查，通过观察子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢形态，排除子宫肌瘤、子宫内膜息肉、卵巢囊肿等病变。若子宫内膜厚度异常（如育龄期女性非经期厚度＞12mm），需进一步排查内膜病变。
• 血常规与凝血功能：检测血红蛋白（判断是否贫血）、血小板计数、凝血酶原时间，排除血液系统疾病（如血小板减少性紫癜）导致的出血 —— 尤其对经量过多、伴随皮肤瘀斑的患者，此检查不可或缺。
• 妇科检查：通过阴道窥器、双合诊，观察阴道、宫颈是否有撕裂伤、炎症或赘生物（如宫颈息肉），避免将宫颈病变引发的出血误判为功血。
1. 激素相关检查：明确排卵状态
• 激素六项：检测促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、泌乳素（PRL），判断 HPO 轴功能。若孕酮水平低（＜3ng/ml），提示无排卵；LH/FSH 比值＞2.5，需警惕多囊卵巢综合征（常见于育龄期无排卵型功血）。
• 甲状腺功能检查：甲亢或甲减均可能干扰卵巢功能，导致功血，需同步检测促甲状腺激素（TSH）、游离 T3、游离 T4，排除甲状腺疾病。
• 基础体温（BBT）监测：连续监测 2-3 个月经周期，若体温呈 “单相型”（无明显高温期），提示无排卵；“双相型” 但高温期缩短（＜11 天），提示黄体功能不足（属于有排卵型功血）。
1. 进阶检查：疑难病例确诊
• 诊断性刮宫：适用于 35 岁以上、子宫内膜增厚或出血持续不止的患者，通过刮取内膜组织做病理检查，排除子宫内膜癌前病变或癌变，兼具诊断与止血作用。
• 宫腔镜检查：直观观察宫腔内情况，明确是否存在内膜息肉、黏膜下肌瘤等微小病变，避免超声漏诊，尤其适合年轻、有生育需求的患者。
二、功血的治疗：分层干预，兼顾止血与长期管理
功血治疗需结合患者年龄、出血严重程度、是否有生育需求，分 “急性止血” 和 “长期调理” 两步，优先选择药物治疗，必要时辅以手术干预。
（一）急性止血：快速控制出血，预防贫血
适用于出血量多、血红蛋白＜80g/L 的患者，需在 48-72 小时内止血。
1. 激素类药物：可选方案
• 雌激素：适合青春期无排卵型功血、血红蛋白＜70g/L 的重度贫血患者。常用药物为戊酸雌二醇，通过促进子宫内膜修复止血，待出血停止后逐渐减量，联合孕激素转化内膜，避免单一雌激素导致的内膜过度增生。
• 孕激素：适用于育龄期、围绝经期无排卵型功血，或有排卵但黄体功能不足的患者。如地屈孕酮、黄体酮，通过使增生期内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落（类似 “药物刮宫”），达到止血目的，副作用较雌激素更小。
• 复方短效口服避孕药：适用于无禁忌症的育龄期女性，尤其适合同时有避孕需求的患者。如屈螺酮炔雌醇片，通过抑制排卵、稳定内膜，快速止血并调节周期，连续服用 21 天为 1 周期，需注意排除血栓风险（如吸烟、肥胖患者慎用）。
1. 非激素类药物：辅助止血
• 氨甲环酸：抗纤溶药物，可减少出血量 30%-50%，适合轻中度出血或对激素不耐受的患者，需避免与抗凝药同时使用。
• 铁剂：对伴随贫血的患者，需同步补充铁剂（如琥珀酸亚铁），纠正贫血状态，待血红蛋白恢复正常后再维持 1-2 个月。
（二）长期调理：建立规律周期，预防复发
止血后需持续 3-6 个月调理，恢复 HPO 轴功能，避免出血反复。
1. 青春期功血：以调节周期、促进 HPO 轴成熟为目标，可选短效口服避孕药（如去氧孕烯炔雌醇片），或采用 “雌孕激素序贯疗法”（月经第 5 天开始服雌激素，第 16 天加用孕激素，共 21 天），帮助建立规律周期，同时指导患者调整生活方式（避免过度节食、规律作息）。
1. 育龄期功血：若有生育需求，需先 内分泌状态（如多囊卵巢综合征患者需降雄激素、促排卵），可使用克罗米芬等促排卵药物，同时通过孕激素维持黄体功能；若无生育需求，继续服用短效口服避孕药，或定期服用孕激素（如每 3 个月服用 10 天地屈孕酮），预防内膜过度增生。
1. 围绝经期功血：以保护子宫内膜、预防癌变为主，可选孕激素定期撤退（如每 2 个月服用 12 天黄体酮），减少内膜暴露于单一雌激素的时间；若药物治疗无效、出血反复，且无生育需求，可考虑子宫内膜消融术或子宫切除术（需严格评估适应症）。
（三）手术治疗：药物无效时的备选方案
仅适用于药物治疗无效、出血严重或有内膜病变风险的患者，包括：
• 诊断性刮宫术：兼具诊断与止血作用，尤其适合围绝经期患者排除内膜癌变。
• 子宫内膜消融术：通过射频、激光等破坏子宫内膜，减少出血，适合无生育需求的患者。
• 子宫切除术：作为最后选择，适用于内膜癌前病变、药物与消融术无效的患者。
三、总结
功血的诊断核心是 “排除器质性病变 + 明确排卵状态”，需结合病史、超声、激素检测等综合判断；治疗需分 “急性止血” 与 “长期调理”，根据年龄、生育需求选择激素或非激素方案，避免盲目用药。临床中，需警惕将功血与器质性疾病（如子宫内膜息肉）混淆，同时关注患者贫血情况与生活方式，通过 “诊断 - 治疗 - 随访” 的完整流程，帮助患者恢复正常月经周期，降低健康风险。