功能失调性子宫出血：青春期与围绝经期的不同管理

引言

功能失调性子宫出血（功血）是指由于生殖内分泌轴功能失调引起的子宫异常出血，而排除了妊娠、肿瘤、炎症、凝血障碍等器质性病因。它好发于两个关键生理过渡期——青春期和围绝经期。尽管都表现为“乱出血”，但其背后的病因、处理原则和长期管理策略却大相径庭。

功血的核心病因：下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调

正常月经依赖于HPO轴的精巧调控。在这两个时期，该轴线的功能均处于不稳定状态：

青春期功血：源于HPO轴尚未成熟。下丘脑和垂体对雌激素的正反馈反应不完善，导致无排卵。子宫内膜在单一雌激素的持续刺激下增殖，当雌激素水平波动或不足以维持过厚的内膜时，便发生不规则脱落，引起出血。

围绝经期功血：源于卵巢功能衰退。卵泡对FSH的反应性下降，导致卵泡发育迟缓或无排卵。同样由于无孕激素拮抗，子宫内膜在雌激素作用下发生“雌激素突破性出血”或“撤退性出血”。

临床特点的异同

共同表现：月经周期、经期、经量完全紊乱。可能表现为大出血、淋漓不尽、周期过短或过长。

不同特点：

青春期功血：多在初潮后1-2年内发病。因排卵障碍，基础体温（BBT）呈单相型。

围绝经期功血：常伴有潮热、盗汗等围绝经期症状。需格外警惕与器质性疾病（如内膜息肉、肌瘤、内膜增生甚至癌变）并存的可能性。

诊断与鉴别诊断：排除法是关键

功血的诊断是一个“排他性”诊断。

详尽病史采集：包括出血模式、既往病史、用药史、体重变化等。

全面体格检查：包括全身检查（评估贫血、出血倾向）和妇科检查（排除宫颈等局部病变）。

必要的辅助检查：

血常规、凝血功能：至关重要，尤其对青春期大出血患者，需排除血液病。

激素水平测定、甲状腺功能检查。

盆腔超声：观察内膜厚度、形态，排除器质性病变。

hCG检测：排除妊娠相关出血。

诊断性刮宫或宫腔镜检查：在围绝经期女性中应用更为积极，目的既是快速止血，也是获取内膜进行病理诊断，排除内膜病变。

治疗原则：青春期以“止血+调周”为主，围绝经期以“规则+防护”为重

青春期功血的治疗：

目标：迅速止血、纠正贫血、建立正常月经周期、保护生育功能。

止血：可选激素药物止血，如大剂量孕激素或复方短效口服避孕药。仅在激素无效或生命体征不稳时考虑刮宫。

调整周期：止血后，必须使用孕激素后半周期疗法或低剂量口服避孕药，模拟生理周期，帮助HPO轴恢复节律，至少连续3-6个周期。

围绝经期功血的治疗：

目标：迅速止血、排除恶变、调整周期、平稳过渡至绝经。

止血与诊断：诊断性刮宫既是的止血手段，也是明确的诊断方法。

调整周期与保护内膜：后续可使用孕激素后半周期疗法或左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环），以规律月经、对抗雌激素，预防内膜增生。

手术治疗：对无生育要求、药物治疗无效或有内膜不典型增生者，可考虑子宫内膜去除术或子宫切除术。

长期管理与健康指导

青春期：加强营养，管理体重，避免过度运动和精神应激。建立健康的生活习惯有助于HPO轴成熟。

围绝经期：功血是卵巢功能衰退的明确信号。应开始关注并管理围绝经期综合征及远期健康风险（如骨质疏松、心血管疾病）。适时启动激素补充治疗（HRT）可能是一种合理选择。

结论

功能失调性子宫出血在青春期和围绝经期虽有相似表现，但内在机理和管理侧重点截然不同。青春期重在“引导与保护”，通过药物支持HPO轴走向成熟；而围绝经期则重在“规则与防护”，在排除恶性风险后，引导月经平稳落幕，并开启长期的健康管理。精准的鉴别诊断与个体化的分期管理，是成功应对功血的核心。